先天性疾病保险公司理赔吗 情况是这样的 具体内容详情！

健康保险里常常提到“先天性疾病”，通常被明确列在保险责任免除的项目中到底什么是先天性疾病？恐怕没几个人能说得清楚有些被保险人，尤其是孩子，莫名其妙地就因为先天性疾病被拒赔了不少父母也因为孩子的病确实生下来就有，并没有进一步追究。

但是，虽然先天性疾病的通俗定义就是一出生就有的疾病，但是在保险责任中，先天性疾病却有更明确的界定，必须符合相关标准才能界定为保险免责的先天性疾病所以，保险免责的所谓先天性疾病，比我们通常理解的范围更窄，也就是说保险的责任范围会更宽些。

具体怎么理解呢？先来看个理赔案例（案号：（2021）京74民终426号）景女士为女儿小郭投保了新华保险的青少年重大疾病保险，保额30万该保险的免责项目包含“遗传性疾病（详见释义），先天性畸形、变形或染色体异常（详见释义）等内容”。

条款对先天性畸形、变形或染色体异常的释义为：指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常；先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织ICD-10确定也就是说，按照保险条款约定，世界卫生组织ICD-10是约定标准。

2020年，郭某被诊断为“癫痫：症状性癫痫[继发性癫痫]，局灶性皮层发育不良”。随后，郭某向保险公司申请理赔，保险公司以该疾病属于责任免除项目为由，拒赔。

保险公司拒赔是否合理，有三个重要因素其一，保险公司是否向投保人明确说明了该免责条款经查，通过文本加粗和回访录音，法院认可保险公司已经尽到了明确说明义务其二，小郭所患癫痫是否属于保险约定的重大疾病根据保险条款，该疾病属于约定的重大疾病。

其三，小郭所患癫痫是否因为保险约定的责任免除项而发生，这是该保险理赔纠纷的核心争议因为根据就诊记录，小郭所患癫痫由局灶性皮层发育不良引起的可能性极大所以重点就是局灶性皮层发育不良是否属于免责项目关于这点，法院采纳了三项证据：约定标准（ICD-10和本地化的GB/T14396-2016）、主治医生谈话录音、第三方专家辅助人意见。

三项证据表明，小郭所患癫痫极可能由于局灶性皮层发育不良引发，且局灶性皮层发育不良是保险约定的免责项目

因此，法院判决保险公司胜诉，可以不用赔偿保险金虽然这个理赔纠纷中，投保人败诉了，但是从中不难看出，认定是否为保险免责的先天性疾病，就是依据世卫组织ICD-10确定的先天性畸形、变形和染色体异常，这是保险条款的约定标准。

所患疾病为ICD-10确定的疾病，或者所患疾病因载明其中的疾病而发生，就是属于健康保险的责任免除项目（少部分可保先天性疾病的保险除外）#保险理赔#