青海医保门诊报销比例规定是什么 报销比例是多少 ，新手有哪些需要注意的？

海良/保险经纪人上一篇我介绍了医保里面的三大目录，即医保药品目录、医保诊疗项目目录和医保医疗服务设施目录在这“三个目录”内的，就可以按规定进行报销——或全额报销或按比例报销；如果不属于“三个目录”内的，就必须自己来支付了。

在实际就医当中，许多人会发现，即使自己有了医保报销，实际花费下来，扔要承担不少这是为什么呢？这是因为，除了医保三大目录外，医保报销当中还有“起付线”、“封顶线”和“支付比例”的要求在“起付线”以上“封顶线”下的部分，且发生费用是在医保三个目录内的，到医保。

定点医疗机构看病，医保才会按照支付比例进行报销。

图片来源网络再具体到实际看病过程中，每张医疗费用收据上报销金额分为5部分：①起付线，②封顶线，③自付部分，④自费部分，⑤医保报销部分除去起付线（免赔额或门槛费）、封顶线（最高可报销额度）、自付部分（医保报销一部分，自己承担一部分）、自费部分（医保目录外和法律规定）之外，剩余的才是医保报销部分。

一、起付线与封顶线所谓起付线，指的是医保基金的起付标准，俗称门槛费在定点医院看病时，自己要先承担起付标准以下的费用根据地区、医疗机构、门诊或住院等情况的不同，起付线标准也各不相同，从几百元到一千多元不等。

一般一二线城市的医保起付线要高于三、四、五线城市封顶线，简单来说就是最高可报销额度，超出这个限额，医保不再支付每个城市的封顶线也各不相同此外，医保门诊慢性病报销方面，每种疾病病种内，医保每月报销也有报销比例和最高限额。

下面以我的老家山西长治和工作地北京医保政策为例来介绍下。以下两个图分别是城乡居民医保和城镇职工医保住院费用报销比例。它们来自长治市医疗保障局的官方微信“长治医保”。

来源：长治医保从上图可以看到，在我老家，医院等级不同，医保的起付标准也不同，居民医保住院起付线100元到1000元不等，职工医保为300-800元不等此外省内就医与省外就医，医保起付线也不同，居民医保当中省外就医医保住院报销起付线为1500元。

封顶线方面，在居民医保当中，个人自付超过1万元的部分由城乡居民大病保险按75%的比例报销，一年封顶40万元在职工医保当中，超出封顶部分由城镇职工大额补充医疗保险按85%的比例报销，一年封顶50万元居民医保门诊慢性病报销上，一类病种如恶性肿瘤门诊治疗，报销比例为70%，其每月支付限额与住院合计到一个封顶线内。

二类疾病如糖尿病（合并严重并发症），门诊报销比例也是70%，每月支付限额290元。我们再来看北京医保，下图来自北京市医疗保障局官方微信“医保北京”。

来源：医保北京在北京的居民医保当中，住院的起付线300元到1300元不等，住院封顶线为25万元职工医保当中，不论是在职还是退休，本年度第一次住院起付线是1300元，第二次及以后每次650元，住院封顶线为50万元。

因为职工医保缴费多，所以职工医保享受的待遇也要比居民医保高一些二、个人自付部分在医保报销当中，除了起付线和封顶线，还有一个支付比例情况所谓支付比例，是指起付标准以上至最高支付限额以下，医保基金对参保人员医疗费用的报销比例。

简单来说，就是在这个范围内，医保会报销一部分，我们自己还需要承担一部分，与“医保报销”对应，在这里我们称之为“个人自付”个人自付部分，主要有三类情况第一类是在医保三大目录内的，比如药品目录当中乙类药物，我们就需要按自己支付自己承担一部分，自付比例大概在10%-35%左右。

第二类是根据就医医院等级不同，医保支付比例不同。

医院等级划分标准（部分）国家鼓励小病在基层医院看，大病再去大医院看医保部门为了对患者起到引导作用，在基层医院报销比例比在大医院高，有些地方基层医院的起付线也设置得比在大医院更低从上图长治医保和北京医保，我们就可以看出，越是一级医院，比如社区医院，看病报销比例越高，有的甚至能达到99%，越是在大医院如三甲医院看病，报销比例越低。

个人自付比例越高比如北京职工医保，医保内费用1300-3万的，在职人员到三级医院，医保报销85%个人自付15%；到一级医院，医保报销90%个人自付10%所以，真正碰到大病的时候，一方面你必须到大医院如三甲医院看病，医疗费本身会高很多，另一方面，在医保报销当中，起付线会升高，个人自付比例也会增多。

第三类，根据所患疾病病种和医保内费用不同，按一定比例个人支付一部分就比如慢性病门诊的报销，按照疾病种类不同，个人自付一部分，医保报销一部分比如北京职工医保当中，在职人员的医保内费用达到10万-50万，个人就得自付15%。

三、个人自费部分这部分主要在医保三大目录外，上一篇我已经介绍过了，你可以返回去再看看在个人100%自费的丙类药品里面，有一些尤其是治疗重大疾病药品，其价格非常昂贵比如治疗婴儿脊髓性肌萎缩症的诺西那生钠，一针下去就是70万，第一年要注射6针，一共是420万，之后每年都要注射，终身用药。

除了丙类药品需要自付外，有些药即便是在医保目录内的，在实际当中也有可能需要个人自费比如，为了控制“滥用医疗资源”，以及“过度医疗”的风险，在实际治疗当中，用药不符合适应症的，就需要个人自费，医保不报销所谓

适应症，是指药物、手术等方法适合运用的范围、标准简单来说，患者出现了什么症状，医生根据情况来选择治疗方案按照现在的医保目录，有很多药品都是有限制疾病范围，也就是说只有选择对了药品，才能够报销部分费用比如一个药品标明了治疗高血压，若用于治疗癌症，医保是不报销的。

但是呢，由于每一个药物的适应症获批，都要完成数期的临床试验，需要耗费大量的资金和时间有的药物虽然没有完成适应症的临床实验，但医生已经确定除了现有的适应症范围内，它还可以治疗其他疾病；或者虽然某些罕见病种的治疗药品非常有效，但因为其不能产生足够的经济利益，药厂不愿意拿钱出来完成其他适应症的临床试验。

这就导致，有非常多的药品会有超出其“法定”适应症外的治疗应用。尤其是很多进口的癌症治疗药物，已经在国外被证明有效的适应症，因为没有完成中国的审批，而无法出现在中国的“说明书”上。

曾经有这样一个案例，一位患有乳腺癌的女士，在化疗药物当中有一个药叫“贝伐丽珠单抗”，对她这种病症非常有用，但是这种药物在医保当中规定是给转移性结直肠癌患者治疗的，她的医保无法报销另外还有一种叫依维莫斯的药物，可以治疗乳腺癌。

但这个药规定肾癌患者和一定阶段的肠胃道或肺源神经内分泌肿瘤患者使用，而她确诊的是乳腺癌，最终她只得全部自费这个药如果医保能报销的话，她只需要自费800块即可，但她不符合适应症无法报销，全部自费得花8000多元。

后来她的癌症发生了骨转移，需要用一种骨针，但这个药只能报销重度骨质疏松和骨癌，所以还是全部自费除此之外，医保用药对治疗阶段也有规定从上面截图可以看出，像依维莫斯在备注里面，医保已经规定了它所适用的疾病治疗的哪个阶段，超出这些阶段和情况，医保是不报销的。

再比如抗癌药瑞戈非尼，医保仅报销“肝细胞癌二线治疗、转移性结直肠癌三线治疗、胃肠道间质瘤三线治疗”（二三线治疗指的是首轮治疗后的进展阶段性治疗）此外，超出用药时长，比如某一抗癌药物，规定医保支付不得超过12个月，超出时长则需个人自费。

还有联合用药，当集中药物一起使用时，医保可能只能够报销其中一种药品的费用，而其余的药品无法报销若两种药品均是乙类的，在两者一起使用时，只能够报销其中一种，另一种需要参保人自费人群限制，比如右旋布洛芬口服液，小朋友使用才给报销，成人使用就不行。

医保也会对药品成分进行限定，例如天然麝香、天然牛黄、体内/外培植牛黄都是不能通过医保报销的不过值得一提的是，医保药品目录并不是一直都不会有变化的，国家会根据人们实际情况对目录内的药品进行调整实际就医当中，还有一些法律规定的情况，医保也是不报销的，需要个人自费。

比如，根据我国《社会保险法》第三十条规定，具体有如下4种情况医保不报销：1.应当从工伤保险基金中支付的；2.应当由第三人负担的；3.应当由公共卫生负担的；4.在境外就医的其中，尤其需要注意是其中的第2点和第3点。

第2点当中“应当由第三人负担的”医保不予报销，像打架斗殴、交通事故、医疗事故等含有第三方责任而产生的医疗费用，医保是不报销的但如果第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付医保支付完以后，有权向第三人追偿。

第3点，当由公共卫生负担的，比如重大疾病、传染病（例如：结核、艾滋病）等的预防工作，预防性疫苗如狂犬疫苗、流感疫苗、宫颈癌疫苗等都属于公共卫生范围，由公共卫生负担，医保也是不予报销的四、小结以上就是看病过程中，医保报销的实际情况。

只要看懂这幅图，你就明白咱们使用医保报销是多少，自己需要承担的花费是多少了

从以上这些内容当中，你发现医保最适合用于哪种情形了吗？是看小病合适还是看大病合适？在下一篇我会揭晓这个答案，并详细介绍为什么需要商业保险来作为医保的必要补充敬请留意！参考资料：辟谣！医保目录药品只占全部药品2%？大错特错！！。

基本医疗保险待遇 | 门诊、住院医疗费用报销比例是多少？保重保险小科普：医保潜规则大揭秘，哪些药不能报销？https://baijiahao.baidu.com/s?id=1730709669762568326&wfr=spider&for=pc

7年自费50万治疗乳腺癌，她被病友称为幸运女神“非适应症”拒赔骤增，是医疗滥用之过？还是保险惜赔之错？作者：张海良，笔名有恒保险经纪人/业余生涯规划师，儒学&社会学粉，本文首发自个人公众号：Become。

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